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El congreso de AASLD este año se desarrolló en San Francisco, California, del 4 al 8  noviembre. En el programa predominaron las conferencias y sesiones relacionadas con las enfermedades  virales. Sin embargo, el contenido específico de carcinoma hepatocelular (CHC) tuvo gran relevancia, reflejando el impacto que tiene esta patología en los pacientes cirróticos (5º tumor más frecuente en hombres, 6º en mujeres y la primera causa de muerte)[1] y el crecimiento que ha desarrollado este área de investigación (clínica y/o traslacional) en las últimas décadas.

Sin lugar a dudas, el programa del curso de post-grado, que se realizó durante los días 4 y 5 de noviembre, fue el más variado y aplicable a la práctica clínica de los últimos años o de los que he asistido desde el 2006. El primer día el Dr. Sherman dio una visión general sobre el  screening  de CHC donde resaltó las limitaciones de la alfa-feto proteína (AFP) en este área. Asimismo introdujo datos del reciente trabajo publicado sobre los intervalos de screening [2]. Dentro de la sección de tumores hepáticos el Dr. Bruix presentó una visión general del diagnóstico y manejo de CHC en la cual mantuvo al público expectante con las novedades relacionadas con la nueva figura del BCLC [3] y un nuevo concepto en el manejo de los pacientes que progresan al tratamiento  “Progresión intratable” [4]. Posteriormente continuaron con presentaciones sobre genómica aplicadas al CHC, una charla de colangiocarcinoma específicamente en pacientes cirróticos y un debate entre el manejo del CHC <2 cm que, pese a ser dinámico, creo generó más confusión que claridad. En forma paralela al curso de post-grado se realizaron conferencias monotemáticas en las cuales también estuvo el CHC como tópico de las mismas.

Como es habitual, el segundo día por la tarde se inauguró el congreso con la recepción y sesión de pósters, y comenzaron las novedades, controversias,  sesiones y dinámica propia de este tipo de congresos. En relación a la epidemiología del CHC, predominaron los  estudios de cohortes retrospectivos que describían series de los últimos años. Me gustaría resaltar que se presentaron trabajos que aportaron información sugerente y novedosa, pero toda ella  pendiente de validación. Un trabajo británico [5] sugirió un mayor riesgo de desarrollo de CHC en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica, ya que observaron un aumento de 1-2 casos /año a 30 casos/año entre el 2009 y 2010. Otras novedades fueron aportadas por trabajos japoneses [6, 7] que sugieren la asociación entre Interleuquina 28 (IL-28 TT/GG), menor respuesta virológica sostenida y un mayor desarrollo de CHC o recurrencia post tratamiento. También resaltaría dos trabajos italianos, ambos multicéntricos: uno de ellos [8] valoró 1170 pacientes cirróticos Child Pugh A o B evaluados cada 6 o 12 meses con ecografía y analizó las causas que determinan fallo de la ecografía de screening para detectar CHC en estadios tempranos y candidatos a tratamientos curativos, observando que los factores asociados a menor fallo son: género femenino, Child-Pugh A y control cada 6 meses. El segundo trabajo [9] validó las recomendaciones de las  guías AASLD en una serie de 233 pacientes y reporta que las guías son aplicables en 2 tercios de los pacientes.

En cuanto a las diferentes opciones terapéuticas, los dos trabajos que generaban más expectativas fueron presentados en sesiones orales, pero no han aportado cambios en el estándar de tratamiento del CHC. Uno de ellos, de origen chino y muy provocador [10], se presentó como sesión plenaria (ensayo randomizado, controlado que comparó radiofrecuencia  (RFA) vs. RFA mas cirugía en CHC menores de 4 cm), sin embargo la información presentada en material y métodos no permitió interpretar los resultados. En la sesión Late Breaking Abstracts se presentó un trabajo [11] randomizado, controlado fase II en 30 pacientes con CHC avanzado tratados con diferentes dosis de JX-594 (parvovirus de administración intratumoral cada 2 semanas) en el cual el objetivo primario fue respuesta y el secundario supervivencia. Nuevamente, esta estrategia de tratamiento, aunque novedosa y  con datos que sugieren un beneficio en la supervivencia, presentó limitaciones en el diseño, que se evidenciaron en el momento de la discusión. Por tanto aunque existen datos de seguridad con JX-594 en la literatura, se necesita más información para poder  valorarlo en el futuro.

 

Durante las sesiones paralelas y pósters la información que destacaría son los siguientes trabajos: [12] es un trabajo retrospectivo en  211 pacientes que recibieron trasplante hepático (TH) y sugiere un valor de  AFP> 1000 ng/mL como marcador de criterio de exclusión de pacientes en lista de espera para TH. La mayor limitación, y que los propios autores reconocieron como sesgo, es el infra-estadiaje de los pacientes,  teniendo en cuenta la fecha en la cual se realizaron los TH. El siguiente estudio [13],  también retrospectivo, analizó 169 pacientes con CHC en estadio BCLC 0 en los cuales se validó la eficacia del tratamiento percutáneo, y sugiere que la supervivencia (SV) es comparable a la cirugía. Esta última serie forma parte de uno de los trabajos utilizados como la base racional para  modificar la figura del BCLC [3]. Reforzando este último concepto, cabe mencionar un estudio multicéntrico italiano [14] que analizó la evolución de 363 pacientes con CHC ≤ 3 cm tratados con RFA y observó que los pacientes con CHC ≤ 2 cm presentaban una SV a 5 años de 64 %. Adicionalmente mencionan que no encontraron diferencias significativas en términos de SV entre pacientes con CHC < 2 cm y aquellos con CHC entre 2-3 cm.

En mi opinión no se presentaron trabajos relevantes en cuanto a tratamiento en el grupo de pacientes con CHC en estadio intermedio según la clasificación de BCLC.  Sin embargo, en el área de CHC avanzado cabe resaltar que todos los trabajos que analizaron la SV en pacientes tratados con sorafenib validaron los datos del SHARP.  Otra tendencia común fue el análisis de las diferentes dosis de sorafenib y esquemas de tratamiento[15-17], severidad de la función hepática [18],  biomarcadores [19]  o respuesta radiológica [20] y su correlación con la respuesta o SV. Sin embargo, teniendo en cuenta la información recientemente publicada [21] sobre la disminución del área bajo la curva (ABC) de sorafenib en plasma a lo largo del tratamiento  en pacientes que no habían presentado modificaciones en la dosis, nos permite comprender que  la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, así como la influencia desconocida de las modificaciones de dosis,  no nos permite llegar a conclusiones robustas que conlleven  modificar las recomendaciones actuales.

En este mismo área, el Dr. Sangro (Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona) presentó datos de un trabajo fase II [22], multicéntrico español, donde se trataron  20 pacientes con CHC avanzado-VHC con trelemimumab (anticuerpo monoclonal que se expresa en linfocitos T activado e inhibe la activación de T-cell), y observaron datos interesantes en cuanto a respuesta y SV (pendientes de confirmarse en el análisis final cuando se cuente con un seguimiento más amplio). Finalmente, pese a que un grupo francés[20]  presentó información relacionada con la evaluación de la respuesta según RECIST, mRECIST y criterios de Choi en una serie de pacientes tratados con sorafenib, la controversia sobre la valoración de la respuesta en pacientes con CHC bajo tratamientos sistémicos continúa abierta.  Cabe resaltar que los criterios Choi no están validados en CHC, y que valora la densidad del tumor y no la magnitud de la necrosis. Por tanto, las extrapolaciones en este sentido son hipotéticas y necesitaremos discriminar y definir qué es “necrosis” antes de poder avanzar en este análisis. Otro punto importe a destacar es que Choi sólo tiene en cuenta  pacientes respondedor – no respondedor, y  al dicotomizar la respuesta perdemos información y sobre y/o infra estimamos los resultados. Esta fue una de las críticas que se le hizo al trabajo en el momento de su presentación.

En cuanto a los trabajos de investigación básica/traslacional, tuvieron un protagonismo mayor que otros años, y emergen nuevas vías moleculares como potenciales targets de tratamiento, así como firmas moleculares que sugieren mejor discriminación de los pacientes [23]. Sin embargo, nuevamente encontramos que, al analizar el material y métodos, en muchos de estos trabajos no contamos con las características basales de los pacientes a los cuales se les tomó la muestra. Por tanto, en la actualidad toda esta información  forma parte del campo de la investigación y no se puede extrapolar a la práctica clínica. Finalmente, un trabajo japonés [24], ejemplifica la mejoría en el manejo del CHC en las últimas 3 décadas  (analizaron la SV de 148.161 pacientes tratados por CHC desde 1978 a 2005) ya que han observado que el «median survival time» mejoró de 4 a 50 meses en los últimos 30 años.

Continuando con los tumores hepáticos, pero no con CHC, resaltaría que el porcentaje de presentaciones relacionadas con colangiocarcinoma intrahepático (CCI) y hepato-colangiocarcinoma (CHC-CCI) se han incrementado, tanto en las presentaciones clínicas como traslacionales, con respecto a años previos, poniendo de manifiesto el mayor interés en este área. Interés que también lleva a eventuales sesgos en los análisis retrospectivos. Un ejemplo de éste lo observamos en una serie de Minnesota que analizó pacientes desde 1976 a 2008 [25] y reportó un aumento en la incidencia de CCI. Pero si tenemos en cuenta el grado de conocimiento del colangiocarcinoma años atrás y la antigua interpretación de aumento de AFP como diagnóstico de CHC, podremos comprender que este tipo de análisis lleva a resultados poco robustos.  Otro trabajo interesante en este tema [26] lo presentó un grupo italiano, en el cual confirman una vez más que los criterios no invasivos y concluyentes de CHC no se observaron en ningún paciente con ICC.  Sin embargo, no pasa lo mismo con los pacientes que presentan CHC-ICC [27] los cuales todos tenían criterios no concluyentes de CHC. A nivel básico la Dra. Sia (Barcelona) presentó la primera clasificación molecular del CCI [28].

Por último, y como conclusión del congreso, el porcentaje de sesiones relacionadas investigación básica-traslacional en CHC han sido relevantes. Pese a que la información no cambió el estándar de tratamiento, ha demostrado el desarrollo de este área. El curso de post-grado merece una mención especial por su contenido y aplicabilidad, y más aun en España, ya que participaron como ponentes del mismo 6 miembros de la AEEH: Dr Bañares (Madrid),  Dr. Bosch, Dr. Bruix,  Dr. García-Pagan, Dr.  Ginés, Dr.Gonzalez-Abraldes (Barcelona).

Dra. María Reig

Barcelona Clinic Liver Cancer Group

Liver Unit, ICMDM

Hospital Clinic, Barcelona

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