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COMUNICACIONES Y CONFERENCIAS INVITADAS MÁS DESTACADAS EN EL CAMPO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

 

CURSO DE POSTGRADO: “CIRRHOSIS: CURRENT CHALLENGES AND FUTURE DIRECTIONS”

En este curso, dirigido por los doctores P. Kamath y G. Gracia-Tsao, se revisó de forma exhaustiva la historia natural de la cirrosis hepática, profundizándose tanto en aspectos básicos (mecanismos implicados en la fibrosis hepática y en la hipertensión portal), como clínicos. El primer concepto relevante desarrollado en el curso de post-grado fue el de la importancia de reclasificar fisiopatológicamente a los enfermos cirróticos en cuatro estadios: estadio 1 (cirrosis compensada sin varices esofágicas), estadio 2 (cirrosis compensada con varices), estadio 3 (ascitis con o sin varices pero sin sangrado) y estadio 4 (hemorragia variceal con o sin ascitis) desarrollado por los Dr. Massimo Pinzani y Genaro D’Amico.Las implicaciones pronosticas de esta clasificación son evidentes: en los estadíos 1, 2, 3 y 4 la mortalidad al año es del 1%, 3%, 20% y 57%, respectivamente. Juan G. Abraldes desarrolló un tema muy candente, la utilidad diagnóstica de la elastografía hepática, resaltando que esta técnica es fiable para excluir (< 7 KPa) o diagnosticar una cirrosis (> 17 KPa), pero inadecuada para evaluar la presencia de varices esofágicas. El Dr. Talwalkar abordó el tema de la inmunización activa en pacientes con hepatopatía crónica, aconsejando la vacunación de los pacientes cirróticos no sólo del VHA y del VHB sino también de la gripe y del neumococo. Fue asimismo interesante el debate pro-cons entre D. Valla y A. Burroughs a favor o en contra de la anticoagulación en pacientes cirróticos con trombosis portal, o en pacientes con una cirrosis descompensada con objeto de prevenir su desarrollo. Sin duda es un tema controvertido sobre el que se presentaron varias comunicaciones en este Congreso apoyando el empleo de heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas. En el campo de la cirrosis descompensada no hubo grandes novedades. El Dr. García-Pagán presentó datos que confirman los resultados del “early TIPS” en pacientes con una cirrosis avanzada y hemorragia variceal. El Dr. Sanyal desarrolló el concepto de “acute kidney injury”, un término que va más allá de la definición siempre rígida y probablemente tardía del síndrome hepatorrenal y que valora deterioros más sutiles de la función renal (incrementos ≥ 0,3 mg/dl). Finalmente, el Dr. Bañares abordó el tema siempre polémico del soporte hepático artificial en el “acute-on-chronic liver failure”.  Sus conclusiones son claras. La diálisis con albúmina (MARS® o Prometheus®) es una opción terapéutica que puede actuar como puente al trasplante, pero sin éste como objetivo terapéutico, no mejora la supervivencia de los pacientes.

 

COMUNICACIONES ORALES

Las comunicaciones orales en el campo de las complicaciones de la cirrosis fueron escasas y con poco interés clínico. El congreso fue dominado por los estudios sobre los nuevos tratamientos antivirales contra el VHC.

Sin duda, una de las comunicaciones más impactantes fue la presentada en sesión general por un grupo de la Universidad de Modena. En este trabajo los autores presentaron los resultados finales de un estudio prospectivo en el que se evaluó la utilidad de la administración de enoxaparina 4000 UI/d en comparación con placebo (12 meses) en la prevención de la trombosis portal y del desarrollo de complicaciones en pacientes con una cirrosis avanzada (70 pacientes Child-Pugh B7-C10). La administración de heparina previno el desarrollo de trombosis portal (0% vs. 17% en el grupo placebo), disminuyó la probabilidad de descompensaciones clínicas (12% vs. 53%) y mejoró la supervivencia sin efectos adversos relevantes.1

En el campo de la hemorragia variceal se presentaron diferentes comunicaciones en “Parallel Session”. El primer estudio a resaltar, presentado por los grupos de la Dra. García-Tsao y del Dr. Dollinger, demostró que es la presencia de várices esofágicas y no la administración de fármacos beta-bloqueantes lo que se asocia a un peor pronóstico en pacientes cirróticos con ascitis.2 Un grupo de la India mostró los resultados de un estudio que sugiere que el tratamiento con octreotido puede ser inferior al empleo de somatostatina o terlipresina en la hemorragia aguda por varices esofágicas (resangrado: 26.5%, 13%, 15%, respectivamente).3 Sorprendentemente, sus autores defendieron la no inferioridad del tratamiento con octreotido ante los comentarios de los grupos de Barcelona y West-Haven. Con respecto a la profilaxis secundaria del resangrado por varices se presentaron 2 estudios. El primero, del grupo del Hospital de Sant Pau de Barcelona, demuestra que la monitorización de la respuesta hemodinámica en pacientes que reciben beta-bloqueantes ± nitratos y ligadura endoscópica para prevenir el resangrado por varices esofágicas, permite identificar el subgrupo de pacientes que no responden al tratamiento beta-bloqueante y adecuar el tratamiento mediante la adición de prazosin. Dicha estrategia, imposible de realizar en la mayor parte de los hospitales españoles, se traduce en una menor probabilidad de sangrado (14% vs. 22% al año) y en una mejoría en la supervivencia (73% vs. 56% a los 3 años).4 Por el contrario, un grupo taiwanés presentó un estudio que demuestra que la adición de beta-bloqueantes al tratamiento con cianocrilato no previene la recidiva hemorrágica en pacientes con hemorragia por varices gástricas.5

El grupo del Dr. Paolo Angeli presentó los resultados de un estudio comparativo entre octreotido+midodrina+albúmina vs. terlipresina-albúmina en pacientes con síndrome hepatorrenal (37 tipo 1 y 5 tipo 2). El estudio demuestra claramente que la combinación  octreotido-midodrina-albúmina es inferior al estándar de tratamiento en términos de reversión del SHR (12% vs. 54%).6

En el campo de la disfunción circulatoria en pacientes con cirrosis avanzada se presentaron 2 comunicaciones orales. El primer estudio, en el que participaron 11 centros internacionales de primera línea, fue presentado por la Dra. Wong. En él se demuestra que un porcentaje relevante de pacientes cirróticos (56%) presenta disfunción diastólica evaluada por ecocardiografía y que su presencia es mayor en pacientes con ascitis (80% vs. 62%).7 El segundo estudio, realizado en el Hospital Clínic de Barcelona, establece una relación clara entre la disfunción circulatoria y la disfunción endotelial y demuestra que los pacientes con un mayor grado de disfunción endotelial (mayores niveles séricos de factor de Von Willebrand) presentan mayor probabilidad de descompensación y una mayor mortalidad hospitalaria (22% vs. 3%).8

Finalmente, con respecto a las complicaciones infecciosas en la cirrosis se presentaron 2 trabajos relevantes. El primero, de carácter epidemiológico, fue presentado por el Dr. T. Gustot. Este trabajo se deriva del EPIC II Study y analizó más de 400 pacientes cirróticos ingresados en UCI. El estudio demuestra que pese a que la prevalencia de infecciones es similar a la de la población general, los pacientes cirróticos infectados presentan una mayor mortalidad  (41% vs. 24%), fundamentalmente derivada de una mayor tendencia a presentar fallo multiorgánico.9 El segundo, de carácter básico, contribuye a clarificar aspectos patogénicos que justifican la susceptibilidad del paciente cirrótico a desarrollar infecciones. El estudio, del grupo del Dr. Moreau,  demuestra que los monocitos circulantes de pacientes cirróticos presentan una expresión génica alterada tras ser estimulados con LPS, con sobreexpresión de genes proinflamatorios y antiapoptóticos e inhibición de los involucrados en procesos de reconocimiento y lisis bacteriana.10

 

POSTERS

Múltiples trabajos relacionados con las complicaciones de la cirrosis fueron presentados en forma de poster en este congreso. Los más destacados fueron los siguientes:

–       Potencial mejoría de la función hepática en relación con la administración de factor estimulante de colonias granulocíticas en pacientes con una cirrosis avanzada. Hepatology 2011;54:478 A.

–       Mejora del pronóstico de los pacientes cirróticos ingresados en UCI en la última década. Hepatology 2011;54:1275 A.

–       Futilidad del trasplante hepático en pacientes cirróticos críticos con SOFA score > 14 puntos o en aquellos que requieren soporte renal, vasoactivo y respiratorio, pero no en los que únicamente precisan soporte ventilatorio. Hepatology 2011;54:647 A, 666 A y 54:674 A.

–       Inhibición del JAK2, una kinasa que se activa tras la estimulación del receptor AT1 de la angitensina II, como tratamiento potencial de la hipertensión portal. Hepatology 2011;54:945 A.

–       Utilidad del biomarcador urinario Ngal en el diagnóstico del SHR y en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal en pacientes cirróticos. Hepatology 2011;54:1234 A y 1254 A.

–       Cistatina C urinaria como marcador de respuesta al tratamiento con terlipresina y albúmina en pacientes con SHR. Hepatology 2011;54:1243 A.

–       Octreotide+midodrina, una potencial alternativa a la albúmina en la prevención de la disfunción circulatoria post-paracentesis evacuadora. Hepatology 2011;54:1274 A

–       Niveles bajos de inmunogobulinas séricas como factor de riesgo de PBE. Hepatology 2011;54:1102 A.

–       Alta prevalencia de infecciones por bacterias multiresistentes en pacientes cirróticos con un contacto hospitalario previo o con historia de administración reciente de antibióticos sistémicos.  Hepatology 2011;54:1236 A y 1237 A.

–       Mayor efecto anticoagulante de la heparina de bajo peso molecular en pacientes con una cirrosis avanzada. Necesidad teórica de ajustar la dosis. Hepatology 2011;54:1239 A.

–       Eficacia y seguridad de la administración profiláctica de heparina en pacientes cirróticos hospitalizados. Hepatology 2011;54:1253 A .

–       Anticoagulación en pacientes cirróticos con trombosis portal. Dos opciones: tratar u observar. Hepatology 2011;54:1261 A y 1263 A.

–       Valor pronóstico de la proteína C reactiva ultrasensible en la cirrosis avanzada. Hepatology 2011;54:1244 A .

–       Aumento de mortalidad en pacientes cirróticos con insuficiencia suprarrenal relativa. Hepatology 2011;54:1259 A.

–       Niveles altos de cortisol sérico libre predicen una mayor mortalidad en pacientes cirróticos no críticos. Hepatology 2011;54:1265 A.

–       Utilidad de la embolización de shunts portosistémicos espontáneos en pacientes con encefalopatía hepática refractaria. Hepatology 2011;54:1244 A.

–       Disminución de la incidencia de infecciones por Clostridium difficile en pacientes cirróticos que reciben rifaximina. Hepatology 2011;54:1247 A.

–       Estudio experimental en ratas cirróticas que sugiere que la administración de eritropoyetina mejora la miocardiopatía cirrótica.  Hepatology 2011;54:944 A.

 

Javier Fernández Gómez

Servicio de Hepatología, ICMDM

Hospital Clínic de Barcelona

 

BIBLIOGRAFÍA

1.- Villa E, Zecchini R, Marietta M, et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and decompensation in advanced cirrhotic patients: final report of a prospective randomized controlled study. Hepatology 2011;54:418 A.

2.- Zipprich A, Garcia-Tsao G, Seufferlein T, et al. The presence of esophageal varices, but not treatment with beta-blockers, is associated with a poorer survival in patients with cirrhosis and ascites. Hepatology 2011;54:460 A.

3.- Adarsh Ck, Prasanna Ks, Harshad D, et al. Comparative study of terlipressin, somatostatin and octreotide in acute esophageal variceal bleed: a prospective randomised study. Hepatology 2011;54:459 A.

4. Graupera I, Colomo A, Aracil C, et al. RCT evaluating HVPG-guided therapy vs beta-blockers plus nitrates and endoscopic ligation to prevent variceal rebleeding. Hepatology 2011;54:460 A.

5. Hung HH, Hou MC, Lee FY, et al. The efficacy of non-selective beta-blockers in addition to repeated endoscopic treatment for secondary prophylaxis of gastric variceal bleeding: a prospective RCT. Hepatology 2011;54:461 A.

6.- Cavallin M, Merli M, Fasolato S, et al. Terlipressin and albumin vs. midodrine plus octreotide and albumin in the treatment of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis: results of a controlled clinical trial by the Italian Association for the Study of the Liver. Hepatology 2011;54:1426 A.

7.- Wong F, Villamil A, Merli M, et al. Prevalence of diastolic dysfunction in cirrhosis, and its clinical significance. Hepatology 2011;54:475 A.

8.- Acevedo J, Fernandez J, Castro M, et al. Endothelial dysfunction is associated to poor prognosis in advanced cirrhosis. Hepatology 2011;54:477 A.

9.- Gustot T, Velissaris D, Njimi H, et al. Enhanced sepsis-associated mortality of patients with cirrhosis in ICU: results from the international EPIC II study. Hepatology 2011;54:476 A.

10. Gandoura S, Weiss E, Rautou PE, et al. LPS upregulates inflammatory genes and downregulates genes involved in phagocytosis, lysosome functions, phosphatidylinositol signaling and microbe recognition in peripheral blood mononuclear cells from patients with cirrhosis. Hepatology 2011;54:476 A.

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