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El congreso anual de la AEEH tiene como objetivo fundamental ofrecer una visión general de la actividad científica de la hepatología en España. Por ello, como en años anteriores, una parte relevante de las sesiones orales y pósters, además de una sesión del curso de postgrado del XXXVII Congreso de la AEEH han estado dedicadas al trasplante hepático.

 

Curso de postgrado

En el curso de postgrado, cuyas presentaciones están disponibles en la revista Gastroenterología y Hepatología así como en la página web de la Asociación, se han revisado los aspectos generales de la evaluación del candidato a trasplante y los retos actuales en la asignación de órganos, además de las estrategias para expandir el pool de donantes y para optimizar la supervivencia a largo plazo de los pacientes trasplantados.

 

Presentaciones orales

El objetivo del estudio presentado por Londoño et al. es evaluar la respuesta inmune frente al VHC en pacientes trasplantados estables en los que se logró retirar el tratamiento inmunosupresor (tolerancia operacional). En su serie de 25 trasplantados por VHC, 14 pacientes toleraron la retirada completa de inmunosupresión y 11 presentaron rechazo celular (todos ellos resueltos con tratamiento). La retirada de la inmunosupresión no se asoció con un incremento de la respuesta celular contra el VHC ni con una disminución significativa de la carga viral, aunque se observó que los pacientes tolerantes presentaban sobreexpresión de genes inducidos por interferón tipo 1. Estos genes, identificados previamente como marcadores de respuesta al tratamiento antiviral, podrían también estar implicados en la respuesta aloinmune. Si este hallazgo se confirma en otros estudios, estos genes podrían se útiles para identificar pacientes con potencial para desarrollar tolerancia operacional.

No existen modelos objetivos para optimizar el emparejamiento donante-receptor por lo que este proceso se basa en datos clínico-analíticos con un importante componente subjetivo. El estudio de Briceño et al. analiza la utilidad de las Redes Neuronales Artificiales en este complejo proceso de decisión. Para ello se elaboró una base de datos con los trasplantes hepáticos realizados durante dos años en 11 unidades trasplantadoras de España. En esta base de datos se recogieron múltiples características del donante, receptor y factores operatorios; para el análisis se utilizaron las variables habituales disponibles en el momento de la oferta del donante. Los resultados preliminares este trabajo sugieren que los sistemas de inteligencia artificial pueden facilitar un emparejamiento D-R más objetivo con la ventaja añadida de su capacidad para discriminar entre pacientes con MELD muy próximos y en las excepciones MELD. Si se confirman estos resultados, esta metodología puede tener un gran futuro para optimizar el emparejamiento D-R en los sistemas con asignación basada en MELD.

La recurrencia es el problema médico más relevante en los pacientes trasplantados por VHC. El objetivo del estudio de Garcia Eliz et al. fue evaluar el impacto del tratamiento antiviral sobre la progresión de la recurrencia y supervivencia. Este estudio, realizado en una población de 114 trasplantados con hepatitis C recurrente no colestásica tratados con interferón pegilado y ribavirina, concluye que los pacientes tratados en estadios de fibrosis menos avanzados tienen una RVS significativamente mayor que además impacta favorablemente en la supervivencia. Además, la RVS se acompaña de estabilización o mejoría del estadio de fibrosis, aunque esto sólo es evidente en las biopsias obtenidas  > 1 año después de la finalización del tratamiento. Estos resultados apoyan el tratamiento precoz (en estadio F0-F1) y cuestiona el planteamiento tradicional de iniciar el tratamiento antiviral sólo a partir de  un estadio de fibrosis ≥ 2.

La creación de órganos bioartificiales aptos para el trasplante humano es todavía una quimera, pero determinados modelos experimentales permiten intuir que en el futuro esto no será imposible. El equipo del HGU Gregorio Marañon ha presentado los resultados de un modelo de descelularización en hígado porcino que elimina completamente los restos celulares preservando la estructura macroscópica (sistema arterial, venoso portal y biliar) y la integridad de la matriz extracelular. Este proceso, basado en la infusión continua de una solución detergente, permite obtener estructuras que pueden servir como matrices biológicas para su posterior recelularización. Esta podría ser una ingeniosa estrategia con potencial para crear hígados bioartificiales aptos para humanos.

 

Pósters

El trasplante hepático en pacientes coinfectados VHC+VIH es controvertido debido a sus resultados subóptimos en comparación con otras indicaciones. El estudio descriptivo retrospectivo presentado por Moreno Zamora et al. (P-113). analiza los factores independientes de mortalidad en su serie de 202 pacientes VHC (24 de ellos VIH+) trasplantados entre 2001 y 2011. En su experiencia la coinfección VIH no afecta al pronóstico en los 5 primeros años (65% VIH+ vs. 60%VIH-). Los factores independientes de mortalidad en esta serie fueron el MELD en el momento del trasplante, la infección CMV y la edad del receptor. Estos resultados difieren de la experiencia general de otros centros nacionales y extranjeros en los que el estado VIH(+) es un predictor independiente de mortalidad; esta discrepancia puede deberse a las características basales más favorables de los pacientes VIH incluidos esta serie (más jóvenes, con menos indicación de trasplante por hepatocarcinoma y con mayor incidencia de coinfección VHB, que frecuentemente interfiere en la replicación del VHC).

Las complicaciones biliares siguen siendo una de las complicaciones técnicas más importantes después del trasplante. El objetivo del estudio prospectivo de Balderramo et al (P-110) fue evaluar la utilidad de la colangioscopia con visión directa en el manejo diagnóstico y terapéutico de estas complicaciones. Se incluyeron 16 pacientes, de los cuales 12 presentaban estenosis biliar anastomótica. Con esta técnica se visualizó la vía biliar y la zona afectada en todos los casos, permitiendo además la toma de biopsias en el 94% y la identificación de patología asociada (litiasis) en el 33% de los pacientes. Además, la colangiografía permitió identificar dos patrones de estenosis (uno más leve, caracterizado por edema y eritema y un patrón más grave, con edema, úlceras y esfacelos) con diferente evolución y respuesta al tratamiento (prótesis endoscópica). Sólo un paciente presentó complicaciones relacionadas con la técnica (colangitis leve). En esta serie de pocos pacientes la colangiografia con visión directa (sistema SpyGlass®) parece una técnica útil y segura para manejar las complicaciones biliares postrasplante. En este contexto, el póster presentado por Lorenzo-Pelayo et al. (P-120) analiza su experiencia en el tratamiento endoscópico de las estenosis biliares postrasplante. Un grupo inicial de 30 pacientes fue tratado con prótesis plásticas y su evolución se comparó con un segundo grupo de 30 pacientes (casi todos portadores previos de prótesis plásticas) tratados con prótesis metálicas recubiertas. En esta serie, la tasa de complicaciones graves relacionadas con la técnica fue similar en ambos grupos, aunque la incidencia global fue algo superior en los pacientes con stents metálicos. Sin embargo, estos pacientes precisaron menos recambios de prótesis y presentaron una mayor tasa de resolución definitiva del problema biliar.  Dos pacientes con prótesis plástica requirieron finalmente hepaticoyeyunostomía, frente a ninguno en el grupo con prótesis metálicas. En su experiencia, las prótesis metálicas recubiertas son el tratamiento de elección de las estenosis biliares postrasplante tardías.

Garcia-Eliz et al. (P-111) analizan el impacto a largo plazo del trasplante de receptores VHB positivos con donantes antiHBc (+). En su amplia experiencia de 150 pacientes de estas características trasplantados en un periodo de 15 años esta asociación no afecta ni a la supervivencia ni a la probabilidad de recurrencia postrasplante del VHB. Esos resultados confirman la recomendación ya conocida de intentar este tipo de emparejamiento D/R dado que son receptores que obligatoriamente van a recibir profilaxis con antivirales potentes y gammaglobulina hiperinmune anti-VHB.

La rigidez hepática determinada con elastografía de transición (Fibroscan®) se correlaciona con la fibrosis hepática y el GPVH, si bien no se dispone de muchos datos acerca de su capacidad para predecir eventos clínicos tras el trasplante. El estudio de Crespo et al. (P-108) evalúa esta técnica como predictor de descompensación y pérdida del injerto en la recurrencia VHC. En esta serie prospectiva de 193 pacientes trasplantados por VHC en el periodo 2004-2010 un valor de Fibroscan ≥ 8.7 kPa al año del trasplante hepático identificó de forma fiable a los pacientes con riesgo de descompensación clínica o pérdida del injerto. Estos resultados sugieren que la elastografía hepática a los 12 meses del trasplante podría ser una herramienta con un alto valor predictivo negativo para identificar pacientes con indicación de tratamiento antiviral. Sin embargo, según datos publicados previamente por el mismo grupo, esta técnica permite identificar a los fibrosadores rápidos (y por tanto, establecer la necesidad de tratamiento antiviral precoz) incluso con los datos obtenidos a los 6 meses del trasplante. En este contexto, el mismo grupo presenta otro trabajo (P-107) en el que se pretende identificar marcadores histológicos de recurrencia acelerada en pacientes trasplantados por VHC. En este estudio, la evaluación descriptiva y semicuantitativa de fibra sinusoidal periportal en biopsias realizadas entre el 2º y 6º mes postrasplante se correlaciona con marcadores histológicos (F2), hemodinámicos (HVPG>6mmHg) y bioquímicos de recidiva grave al año. Por tanto, la presencia significativa de fibra sinusoidal periportal antes de los 6 meses postrasplante permite identificar aquellos pacientes que desarrollarán  recurrencia severa  y acelerada y podría ser de utilidad para establecer la indicación de tratamiento antiviral precoz.

La IL-9 es una citocina que se ha relacionado con fenómenos de tolerancia operacional debido a su capacidad para promover la supresión de la respuesta aloinmune por parte de las células T reguladoras. El estudio de Fábrega et al. (P-119) analiza los niveles de IL-9 en trasplantados hepáticos estables (seguimiento ≥ 8 años) tratados con ciclosporina o tacrólimus y con distintos grados de inmunosupresión (rango terapéutico vs. subterapéutico). La concentración de IL-9 fue significativamente mayor en los pacientes con niveles subterapéuticos de anticalcineurínico, siendo este efecto más evidente (aunque sin alcanzar diferencias significativas) en los pacientes con tacrólimus. Estos resultados preliminares sugieren que la IL-9 podría participar en los fenómenos de tolerancia postrasplante y que puede ser un marcador sérico con potencial para identificar pacientes tolerantes.

 

Javier Bustamente Schneider

Servicio de Gastroenterología y Hepatología

Hospital de Cruces, Bilbao

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