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Cirrosis y sus complicaciones: síndrome hepatorrenal y ascitis

Destaca el estudio de Bellot et al. (abstract 52) presentado en sesión plenaria por el Dr. Such sobre el uso del sistema ALFA (Automated Low Flow Ascites) como tratamiento de la ascitis refractaria en pacientes con cirrosis. Se trata de un estudio multicéntrico internacional no randomizado para valorar la seguridad y eficacia del sistema ALFA. Cuarenta pacientes con ascitis refractaria fueron tratados con este sistema. La media en el número de paracentesis por mes se redujo de 3.4 en el mes previo a implantar el dispositivo hasta 0.2 tras el implante (p<0.01). Cinco pacientes presentaron PBE y dos infecciones del tracto urinario. Tras la introducción de profilaxis antibiótica (iniciada a mitad del ensayo) no se produjeron nuevos casos de infección. Nueve episodios de insuficienca renal se observaron en 8 pacientes, 4 de ellos atribuido al uso de AINES. Cinco pacientes fueron trasplantados y la extracción del sistema no comprometió el procedimiento del trasplante. En resumen, el tratamiento de la ascitis refractaria con el sistema ALFA parece un método seguro en pacientes con cirrosis. Esperamos en breve ensayos randomizados comparándolo con paracentesis evacuadoras repetidas.

Cavallin et al. (abstract 667) presentaron un estudio controlado comparando terlipresina + albúmina vs. midodrina + octeotrido + albúmina en el síndrome hepatorrenal, siendo claramente más eficaz el tratamiento con terlipresina y albúmina para mejorar la función renal. No hubo diferencias en la supervivencia a 30 días por intención de tratar pero sí aumentó de forma significativa la supervivencia de los pacientes respondedores en el grupo de terlipresina frente al grupo con octeótrido.

Fuhrmann et al. (abstract 671) presentaron un estudio descriptivo sobre la relación entre el síndrome hepatorrenal (SHR) y el síndrome hepatopulmonar (SHP). A 206 pacientes cirróticos se les realizó cribado para SHR y SHP, concluyendo que el SHP es un factor de riesgo independiente para desarrollar SHR. Según estos autores, los pacientes con SHR deberían de ser estudiados para descartar SHP e iniciar la oxigenoterapia en estadios tempranos.

 

Cirrosis y sus complicaciones: hemorragia por hipertensión portal

Pascoli et al. (abstract 661) presentaron un estudio observacional sobre el uso temprano del TIPS en pacientes con alto riesgo de sangrado por varices. Se trata de los mismos centros que participaron en el ensayo publicado en el NEJM por el Dr. García Pagan. El resultado es similar y confirma los resultados publicados:  el uso de TIPS precoz en este tipo de pacientes mejora la supervivencia y previene el resangrado, lo que apoya el uso de esta técnica en la práctica clínica.

Napolitano et al. (abstract 662) presentaron un estudio prospectivo sobre las complicaciones hemorrágicas en los pacientes con cirrosis. Tras administrar tratamiento profiláctico a pacientes con plaquetopenia o INR alargado no se observó un mayor riesgo de hemorragia en aquellos pacientes con plaquetas < 50000 mm3 ni en aquellos con INR > 1.3. Además tampoco influía el tipo de intervención.  Por ello, los autores concluyen que en pacientes cirróticos probablemente no es necesario el uso de plasma fresco o transfusión de plaquetas previos a procedimientos invasivos.

Thiele et al. (abstract 664) presentaron un metanálisis sobre la prevención secundaria de la HDA por varices esofágicas. La combinación de ligadura con bandas y tratamiento médico es superior a la monoterapia en la reducción del resangrado, aunque no se observaron diferencias con respecto a la mortalidad.

 

Cirrosis y sus complicaciones: aspectos clínicos

Seijo et al. (abstract 106) presentaron un estudio sobre la eficacia y seguridad de la anticoagulación en pacientes con cirrosis y trombosis portal. Se incluyeron 55 pacientes con cirrosis y trombosis portal que recibieron tratamiento anticoagulante. La anticoagulación consistía en heparina de bajo peso molecular (HPBM) en 26 pacientes, HPBM + antagonistas de Vit K en 21 y sólo antagonistas de Vit K en 8. Se logró la recanalización completa de la porta en un 45% y un 38% de los casos, aunque los pacientes que suspendieron la anticoagulación desarrollaron retrombosis tras un seguimiento medio de 1.3 meses. Los pacientes con resolución de la trombosis presentaron menos complicaciones derivadas de la hipertensión portal pero sin llegar a la significación estadística. Cinco pacientes experimentaron complicaciones relacionadas con la anticoagulación; el recuento de plaquetas < 50000 fue el único factor asociado significativamente con el riesgo de hemorragia. En resumen, la anticoagulación es segura y eficaz aunque parece necesario mantenerla de forma indefinida para prevenir la retrombosis.

Agrawall et al. (abstract 601) presentaron un ensayo randomizado y controlado sobre el papel de la lactulosa en la profilaxis primaria de la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis. Ciento veinte pacientes fueron incluidos en el estudio, recibiendo lactulosa o placebo en proporción 1:1. El 11% de los pacientes tratados con lactulosa presentó algún episodio de encefalopatía frente al 30 % en el grupo que no recibió lactulosa (p=0.02).   Además, los mismos autores presentaron otro estudio (abstract 602) sobre el tratamiento con lactulosa de la EH mínima en pacientes con obstrucción portal extrahepática. La sintomatología mejoró en el 53% de los pacientes tras 3 meses de tratamiento.

Bajaj et al. (abstract 610) presentaron un estudio multicéntrico prospectivo observacional sobre la mortalidad de los pacientes cirróticos que ingresaban en el hospital. En el análisis multivariado el factor más importante de mortalidad fue la infección nosocomial, seguido del MELD.  En otro estudio presentado por Sanyal et al. (abstract 645) se evaluó el uso prolongado de rifaximina y su efecto sobre el desarrollo de nuevas infecciones. Se trata de un estudio abierto de continuación de  los ensayos de tratamiento con rifaxima como profilaxis secundaria de la encefalopatía hepática. Se concluye que el uso prolongado de rifaximina a dosis de 550 mg cada 12 horas no aumenta las tasas de infección ni incrementaba el uso de otros antibióticos.

 

Juan Arenas Ruiz-Tapiador

Unidad de Hepatología. Hospital Universitario Donostia

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